בדומה לקביעת נכות רפואית כללית, גם לצורך קביעת נכות נפשית, על המבוטח לפנות לביטוח לאומי ולהגיש תביעת נכות.
את התביעה מגישים באמצעות טופס תביעת נכות כללית, בו יש לפרט את כל פרטי המבוטח והלקות או הפגיעות שעימם הוא מתמודד. לטופס התביעה יש לצרף אישורים והוכחות, לרבות אבחנה של פסיכיאטר באשר למצבו של המבוטח והשלכות הפגיעות, הנכויות או הלקויות מהן הוא סובל.
הליך התביעה וקביעת אחוזי הנכות של התובע כוללים התייצבות של המבוטח בוועדה פסיכיאטרית. ביטוח לאומי מאפשר למבוטח להגיע עם עורך דין שייצג אותו בוועדה, אך זו אינה משמשת בדיקה פסיכיאטרית. מטרת הוועדה היא לבחון את המגבלות של המבוטח בשל מצבו לאור האבחנה שניתנה לו על ידי מומחה.
תנאים מקדימים לזכאות של ועדה פסיכיאטרית ביטוח לאומי
על מנת שיוכל מבוטח לתבוע נכות נפשית ולהגיע לוועדה רפואית ביטוח לאומי הגדיר אוכלוסיות יעד ספציפיות:
- מי שסובלים מהפרעות נפש אורגניות – מקבץ הפרעות נפש עם בסיס משותף שקשור למחלה, חבלה או כל פגיעה שפוגעת בתפקודו של המבוטח מבחינה קוגניטיבית (כמו פגיעה בזיכרון, בקשב או במודעות) או התנהגותית – רגשית (כמו התפרצויות זעם או חרדה), וכן הפרעות בתפיסה, בתוכן החשיבה, במצב הרוח ועוד.
- הסובלים מסכיזופרניה, הפרעות דלוזיונליות, הפרעות במצב הרוח, חרדות, הפרעות תלויות דחק והפרעות אכילה.
קביעת נכות נפשית על ידי המוסד לביטוח לאומי
כדי שמבוטח יוכל לנצל את סל השיקום שמציע משרד הבריאות לנפגעי נפש, עליו לעבור את הליך קביעת הנכות של הביטוח הלאומי, הכולל התייצבות בוועדה רפואית, למעט מקרים בהם המבוטח סובל מסכיזופרניה. במקרים אלו ניתן לערוך ועדה רפואית ביטוח לאומי ללא נוכחות המבוטח.
סל השיקום של משרד הבריאות ניתן למי שנקבעו לו לכל הפחות 40% נכות נפשית. ניתן לממש את הזכאות לאחר קבלת הקביעה של הוועדה דרך ועדת השיקום האזורית. מי שנקבעה לו נכות משוקללת בשל מספר ליקויים או מחלות נוספות, יוכל לממש זכויות שלא קשורות לסל השיקום.
קצבת נכות תינתן למי שנקבעו לו לכל הפחות 60% נכות, או 40% נכות משוקללת, כשאחד מהליקויים עומד על 25% לכל הפחות. כשמדובר בעקרת בית, נדרשים 50% נכות לקבלת קצבת נכות. לנפגעי עבודה ביטוח לאומי מספק קצבה מ- 20% נכות ומעלה.
חשוב להבהיר, שבמקרים מורכבים, המבוטח עלול לקבל זימון למספר סוגי ועדות ביטוח לאומי מקצה לתחומי רפואה שונים וועדות שונות, ובכל אחת מהם יהיה רופא מומחה בתחום הוועדה – פסיכיאטריה, אורתופדיה, נוירולוגיה וכן הלאה.
מסמכים שנדרש להגיש לצורך הגשת תביעת נכות
- טופס התביעה
- חוות דעת של פסיכיאטר
- מכתב סיכום מאשפוז (אם היה)
- מסמכים, אבחונים ותוצאות בדיקות שרלוונטיים לליקויים המפורטים בתביעה.
- ללקויות ספציפיות המוסד לביטוח לאומי מפרסם פירוט של מסמכים נדרשים. כדאי להתעדכן באתר או לפנות לעורך דין מומחה לתאונות עבודה, נכות וביטוח לאומי.
ערעור על החלטת הוועדה
במסגרת ועדה פסיכיאטרית ביטוח לאומי בוחן את האופן שבו הליקויים שמהם סובל המבוטח פוגעים באיכות חייו של המבוטח וביכולתו לנהל שגרת חיים נורמטיבית. לעיתים, החלטות הוועדה לא תואמות את המצב בשל העדר מסמכים והוכחות או שפספסו משהו שלא עלה לדיון בוועדה.
כדי להבטיח טיפול מהיר כדאי תמיד לוודא שכל המסמכים הוגשו ומולאו לפרטי פרטים, שלא חסרות הוכחות לטענות התובע ושיש אסמכתאות לפי דרישת המוסד לביטוח לאומי. כמו כן, מומלץ לגשת לוועדה עם עו"ד שמתמחה בתביעות מול ביטוח לאומי, כדי שינחה את המבוטח לפני הגיעו לוועדה וישים דגש במסגרת הוועדה עצמה על הליקויים שעשויים לזכות את המבוטח בזכויות.
בכל מקרה, ניתן לערער על החלטת הוועדה תוך 60 יום מקבלת ההחלטה. גם במקרה זה כדאי להיעזר בעורך דין, שיבטיח ניהול הליך תקין ומהיר ככל האפשר.
