תקנה 36

החמרה במצב ובדיקה מחדש - תקנה 36

פלוני נפגע ברגלו בתאונת דרכים שהוכרה גם כתאונת עבודה. הוא עמד בפני ועדה רפואית, שקבעה את נכותו הצמיתה.

ואולם, שנים אחדות לאחר מכם החל מצבו של פלוני להתדרדר. הוא פונה לרופא מומחה, שמאשר את חששותיו: קיימת החמרה במצבו הרפואי של פלוני עקב התאונה, ומצבו כיום קשה יותר מכפי שהיה בעת שנבדק בידי הוועדה הרפואית.

מה יכול פלוני לעשות?

להבדיל מתביעה כנגד חברת הביטוח, המסתיימת (כמעט תמיד) בפיצוי חד פעמי, ומסיימת את ההליך (ואת הזכות לתבוע שוב), בהליכים נגד המוסד לביטוח לאומי ניתן "לפתוח מחדש את התיק", ולהגיש תביעה להחמרת מצב ובדיקה מחדש.

תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) קובעת:

36. (א) עברו ששה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו של נפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה ורופא שאושר במיוחד לכך על ידי שירות רפואי כאמור בסעיף 45(א)(1) או (3) לחוק אישר בכתב בתוקף תפקידו זה כי הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעת דרגת נכותו מחדש והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים המחוייבים.

(ב) בהסכמת רופא מוסמך מותר שהדיון על קביעה מחדש לפי תקנה זו ייערך לפני תום ששה חודשים כאמור.

(ג) הדיון בקביעת דרגת נכותו מחדש של הנפגע ייעשה רק אם ההחמרה או הפגימה החדשה הן תוצאה מהפגיעה בעבודה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות.

הזכות להגיש את התביעה להחמרת מצב אינה מותנית באחוזי הנכות המקוריים. מותר להגיש תביעה להחמרת מצב אם הנכות המקורית הייתה 0%, 20% או 80%, בין אם המבוטח מקבל גימלה חודשית, קיבל מענק חד פעמי או שלא קיבל אגורה מהמוסד. הזכות לתבוע בגין החמרת מצב אינה מושפעת מגובה הנכות שנפסקה קודם לכן.

הפרוצדורה של הגשת תביעות לפי תקנה 36 מייגעת ועלולה להימשך זמן רב: לטופס התביעה חובה לצרף אישור מיוחד מרופא של קופת החולים, אשר הוסמך במיוחד לדון במקרים של החמרת מצב. הרופא ישווה בין מצבו העדכני של התובע לבין המצב כפי שהיה בעת שנקבעה נכותו הצמיתה, ורק אם ישתכנע שמצבו של התובע אכן החמיר הוא ייתן לו את האישור הנדרש. בלא אישור זה לא ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב.

חשוב: אין די באישור רגיל מרופא המשפחה, או מרופא מומחה אחר כלשהו. לעיתים קרובות אנו נתקלים ברופאים המספקים למטופל, לפי בקשתו, אישור בכתב שחלה החמרה במצבו. אישור זה אינו מועיל. לפי תקנות הביטוח הלאומי, חובה שהאישור יונפק ע"י רופא מוסמך לעניין תקנה 36, וללא אישור כזה הבקשה תידחה על הסף.

הוראה מכשילה נוספת המופיעה בתקנות קובעת, כי הוועדה הרפואית שתדון בעניינו של התובע תוכל לדון במצבו אך ורק מיום שהוגשה התביעה למוסד לביטוח לאומי, אך לא במצבו קודם לכן. למעט מקרים חריגים, הוועדה אינה רשאית לקבוע שהחמרת המצב החלה לפני היום בו הוגשה התביעה, וזאת גם כאשר אין כל ספק שהמצב החמיר עוד קודם לכן. חשוב, לפיכך, להגיש את הבקשה בהקדם האפשרי.

מעת שנתקבלה הבקשה ואושרה ע"י פקיד תביעות של המוסד, הליך קביעת הנכות הוא רגיל, כאילו המדובר בתביעה לקביעת דרגת נכות שהוגשה לאחר הכרה בתאונת עבודה.

לא רק הנפגע יכול לתבוע את המוסד לברר מחדש את מצבו. גם המוסד רשאי לעשות כן, לפי תקנה 37, וזאת בין אם לדעת המוסד חלה החמרה במצבו של הנפגע, ובין אם חלה הטבה במצבו.

על תקנה 37 ראה כאן.

חזרה לוועדה רפואית

 - האמור באתר זה אינו מהווה תחליף לקבלת ייעוץ משפטי אישי, בהתאם לנסיבותיו של כל מקרה.