תביעות בגין פוליסת ביטוח

האם אתם יודעים אילו פוליסות ביטוח יש לכם, ומפני מה אתם מבוטחים? האם אתם יודעים כמה כסף תקבלו אם תיפגעו? סביר להניח שהתשובה לשאלה זו הינה שלילית.
מתוך דאגה לעתיד הכלכלי שלנו ושל היקרים לנו, רבים מאיתנו דואגים לבטח את עצמם בביטוחים שונים. אנו מניחים שהביטוח ידאג לכל מחסורנו בעת צרה, אם זו חס וחלילה תבוא. הפוליסה (והפירסום האינטנסיבי של חברות הביטוח) מבטיחה לנו "שקט נפשי", חברת הביטוח נשבעת לנו בכל דרך שהיא תעמוד "לצדנו", תהיה "איתנו ברגעים הקשים" וכיוצא בזה הבטחות.
ובכן, חשוב לדעת: חברות הביטוח הן עסק כלכלי לכל דבר, וכמו כל עסק – גם חברות הביטוח אינן נלהבות, בלשון המעטה, לשלם פיצויים למבוטחיהם. למעשה, בין המבוטח לבין חברת הביטוח שלו יש ניגוד עניינים מובנה: כל שקל שתשלם החברה למבוטח יבוא על חשבון רווחיה. חברת הביטוח תעשה כל מה שהחוק מאפשר לה, כדי לשלם לכם כמה שפחות.
אמנם על חוזי ביטוח חל חוק חוזה הביטוח, שהוא חוק צרכני מיוחד, אשר נחקק במטרה להגן על המבוטחים מפני כוחה העדיף של חברת הביטוח, אולם גם החוק אינו משנה את תנאי היסוד: חברת הביטוח חזקה יותר, עשירה יותר, סבלנית יותר, ואינה זקוקה לכסף כמו המבוטח, שאסון ניחת עליו.
חברת הביטוח תבדוק האם קיים כיסוי ביטוחי לתביעתכם, וכמה מפתיע – במקרים רבים תטען שלא מגיע למבוטח כלום: הוא לא גילה את מצבו הרפואי המלא בעת כריתת הסכם הביטוח, לא שילם פרמיות במועד, לא אירע למבוטח דבר או שהאירוע אינו מקרה ביטוח המכוסה לפי הפוליסה, ביטוח כפל, ביטוח חסר, ועוד כהנה וכהנה.
גם אם אין מחלוקת על קרות האירוע, ועל קיומו של כיסוי ביטוחי, יהיה על המבוטח להוכיח את שיעור הנזק שנגרם לו, וזאת בהשוואה למצבכם לפני התאונה/המחלה ולאחריה: האם המבוטח איבד כליל את כושרו לעבוד? האם מצבו של המבוטח סיעודי? מהי דרגת הנכות של התובע?
לשם כך יש צורך בדרך כלל בחוות דעת שיערכו מומחים רפואיים, או באמצעים אחרים שיאפשרו להוכיח את המצב הרפואי במידה הדרושה ולפי הפוליסה.
ואפילו אז, כשכל מה שנשאר זה לשלם בהתאם להוראות הפוליסה, אפילו אז תערים חברת הביטוח קשיים: תטען לקיומו של אשם תורם של המבוטח, תשלם את הסכומים בלא הפרשי הצמדה וריבית בניגוד לחוק, תציע למבוטח סכומים חלקיים "לצורכי פשרה" או תדרוש ממנו לחתום על הסכמה לפיה אין לו תביעות נוספות.
כדי לגשר על פערי הידע והכוח שבין חברת הביטוח לבין המבוטח, מומלץ למבוטח המבקש לממש את זכויותיו להיעזר בשירותיו של משרד עורכי דין המתמחה בתחום דיני הביטוח.
תביעה שכזו, בין אם היא מוגשת לצד תביעות אחרות (בגין תאונת דרכים, או רשלנות רפואית) ובין אם לאו, יש להגיש בדרך כלל כשהיא מלווה בחוות דעת מומחה רפואי (ולעיתים גם של מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית). אך לא תמיד: במקרים רבים קובעת הפוליסה שנכות מעבודה שנקבעה על ידי ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי תחייב גם את חברת הביטוח ואת המבוטח.
ייצוג בידי עורכי דין הבקיאים בתחום דיני הביטוח חיוני כדי להבטיח שחברת הביטוח לא תתעשר על חשבונו של המבוטח.
 

חזרה לנזיקין תאונות וביטוח

 - האמור באתר זה אינו מהווה תחליף לקבלת ייעוץ משפטי אישי, בהתאם לנסיבותיו של כל מקרה.